1. Gegevens in te schrijven persoon
Voorletters *
Achternaam *
Geslacht (m/v) Selecteer uw geslacht Man Vrouw
Straat en huisnummer *
Postcode en woonplaats
Land
Telefoonnummer *
E-mailadres
Geboortedatum
BSN - Burger Service Nummer
Burgerlijke staat Selecteer uw burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd
Naam partner (indien u samenwoond)
Welke aansluiting heeft u? Selecteer type aansluiting Vaste telefoonlijn Vaste internetverbinding
Ik kies pakket Kies een pakket Pakket A Pakket B
Extra alarmzender Maak een keuze Ja Nee
Brand- / Rookmelder Maak en keuze Ja Nee
Alarmkoord in badkamer Maak een keuze Ja Nee
Alarmkoord in toilet Maak een keuze Ja Nee
3. Gegevens professionele alarmopvolging
Wenst u alarmopvolging door een professionele zorgorganisatie? Maak een keuze Ja Nee
Bij een abonnement zonder professionele alarmopvolging minimaal 3 mantelzorgers opgeven, die binnen dertig minuten bij u aanwezig kunnen zijn en in bezit zijn van een sleutel.
Bij abonnementen met professionele alarmopvolging minimaal één mantelzorger/contactpersoon opgeven.
4. Gegevens waarschuwingsadressen / Contactpersonen
A. Contactadres / -persoon
Naam - Contactpersoon A *
Relatie met contacpersoon A *
Straat en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer 1 *
Telefoonnummer 2
Reistijd in minuten *
Heeft sleutel Maak een keuze Ja Nee
Beschikbaarheid (invullen indien niet 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar)
B. Contactadres / -persoon
Naam - Contactpersoon B
Relatie met contacpersoon B
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
Reistijd in minuten
Heeft sleutel Maak een keuze Ja Nee
Beschikbaarheid (invullen indien niet 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar)
C. Contactadres / -persoon
Naam - Contactpersoon C
Relatie met contacpersoon C
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
Reistijd in minuten
Heeft sleutel Maak een keuze Ja Nee
Beschikbaarheid (invullen indien niet 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar)
D. Contactadres / -persoon
Naam - Contactpersoon D
Relatie met contacpersoon D
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
Reistijd in minuten
Heeft sleutel Maak een keuze Ja Nee
Beschikbaarheid (invullen indien niet 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar)
Naam van uw huisarts *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Hersenbloeding
Herseninfarct
Epilepsie
TIA
Slechtziend
Blind
Slechthorend
Doof
Moeilijk spreken
Hoge bloeddruk
Maagklachten
Darmklachten
Stoma
Catheter
Reuma
Parkinson
Altzheimer
Diabetes type I
Diabetes type II
Slecht ter been
Maakt gebruik van Wandelstok
Maakt gebruik van Rollator
Maakt gebruik van Looprek
Maakt gebruik van Rolstoel
Maakt gebruik van Scootmobiel
Verhoogd valrisico
Gebruikt bloedverdunners
Nierfunctie niet optimaal
Hartklachten (Hartinfarct, Hartritmestoornissen, Hartfalen, Pacemaker, Stend (Gedotterd)
Longklachten (Astma, COPD, gebruik zuurstof, long embolie (gehad)
Welke medicatie gebruikt u?
Bewaarplaats van uw medicatie
Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Prettig Thuis Wonen *